Σοβαρά ερωτήματα σε μια σειρά ζητημάτων που προκύπτουν από την πρώτη διερεύνηση του τραγικού δυστυχήματος με τα τρένα στα Τέμπη έθεσαν οι τεχνικοί σύμβουλοι των οικογενειών των 57 θυμάτων σε συνέντευξη τύπου που παραχώρησαν το μεσημέρι της Παρασκευής.
Ένα από τα σημεία που επικεντρώθηκε η έρευνα είναι τα αίτια της φωτιάς που προκλήθηκε κατά τη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών.
Άγνωστη καύσιμη ύλη
Όπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στο πόρισμα που συνέταξαν «χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης».
«Η εικόνα ανάφλεξης είναι μη φυσιολογική και μη αναμενόμενη… Οι δύο αμαξοστοιχίες κινούνταν με ηλεκτρομηχανές, άρα μιλάμε για μεγάλη ποσότητα καύσιμης ύλης. Η φωτιά ξέσπασε αμέσως ωστόσο διήρκεσε για 20-25 λεπτά» επεσήμαναν παρουσιάζοντας τα πρώτα ευρήματα των επιτόπιων ελέγχων τους.
Κατά τον κ. Λακαφώση, είναι πιθανόν η φωτιά να ξεκίνησε από την επιβατική αμαξοστοιχία στην οποία υπήρχε σε μεγάλη ποσότητα η καύσιμη ύλη που προκάλεσε τέτοια ανάφλεξη.
Σύμφωνα με τα όσα είπαν οι κ. Γ. Βλασσόπουλος, Φαίδων Καραϊωσηφίδης, Κ. Λακαφώσης, Β. Παπαδόπουλος και Γ. Περιβολιώτης, οι επιβραδύνσεις στο πρώτο βαγόνι του επιβατηγού συρμού ήταν τόσο έντονες ώστε ήταν αδύνατον να επιβιώσει κάποιος εκτός και αν εκτινάσσονταν από το παράθυρο.
Οι επικοινωνίες
Από την πλευρά του ο κ. Βλασόπουλος χαρακτήρισε αδιανόητο «το να μιλούν μεταξύ τους οι σταθμάρχες και γενικότερα οι χειριστές κυκλοφορίες σε τέτοιο επίπεδο, λες κι είναι φίλοι, χωρίς να ακολουθούν την απόλυτα τυποποιημένη διαδικασία».
Δήλωσε έκπληκτος αφήνοντας σαφή υπονοούμενα για κενά στην εκπαίδευση των σταθμαρχών και μηχανοδηγών. «Δεν είναι δυνατόν να μπήκε το ένα τρένο στη γραμμή του άλλου και να μην κατάλαβε κανείς τίποτα».
Ο κ. Γ. Περιβολιώτης ανέδειξε τις ελλείψεις στα συστήματα επικοινωνίας αναδεικνύοντας ότι στο δίκτυο υπάρχουν «μαύρα σημεία» όπου δεν πιάνουν ούτε κινητά τηλέφωνα, ούτε ραδιοσύστηματα. Γι΄ αυτό είναι αναγκαία η άμεση λειτουργία της τηλεδιοίκησης και του GSMR.
Το πόρισμα της επιτροπής
Επιτροπή Διερεύνησης Ανεξάρτητων Τεχνικών Συμβούλων Οικογενειών
Σιδηροδρομικό Ατύχημα 28.02.2023 στην περιοχή “Ευαγγελισμός”, Τέμπη
ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ
ΑΡΧΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. Διαφαίνονται πολύ σοβαρά διαχρονικά και συστημικά προβλήματα σε ολόκληρο τον οργανισμό του ΟΣΕ και της ΤΡΑΙΝΟΣΕ/Hellenic Train με κοινό σημείο την έλλειψη ή μη τήρηση συγκεκριμένων διαδικασιών όπως: μη τυποποιημένη ασύρματη επικοινωνία μεταξύ σταθμών-συρμών, μη τυποποιημένη εκτέλεση διαδικασιών κυκλοφορίας συρμών, μη τυποποιημένη εκπαίδευση με συγκεκριμένα σχέδια μαθήματος στην πρακτική εκπαίδευση των νέων Σταθμαρχών, ελλιπής διαδικασία αξιολογήσεων και πιστοποιήσεων, ελλείψεις σε θέματα risk management και Crew Resource Management (CRM).
2. Παρατηρήθηκαν σοβαρές ελλείψεις στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα σε σταθμαρχεία και συρμούς οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο την ασφάλεια των μεταφορών (ρύθμιση κυκλοφορίας με ανεπαρκές σύστημα VHF FM simplex με γνωστά κενά στην κάλυψη, σύστημα GSM-R με καθυστερήσεις στην υλοποίηση και περιορισμένης καταλληλότητας για ρύθμιση κυκλοφορίας).
3. Αναφέρονται καθυστερήσεις στην υλοποίηση των έργων για συστήματα ETCS και τηλεδιοίκησης.
4. Παρατηρούνται αδικαιολόγητα μεγάλα χρονικά διαστήματα επισκευής υφιστάμενων συστημάτων ζωτικών για την ασφάλεια της κυκλοφορίας (Πίνακας Κυκλοφορίας-Φωτόσημα).
5. Δεν έχει γίνει εκπόνηση μελέτης επικινδυνότητας/ασφάλειας λειτουργίας
6. Υπάρχουν κενά της σχετικής νομοθεσίας σε ζητήματα πυρασφάλειας και πυροπροστασίας
7. Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης που εκτιμάται ότι σχετίζεται με την εξέλιξη της φωτιάς που ακολούθησε σε συγκεκριμένα βαγόνια της επιβατικής αμαξοστοιχίας.ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
A. Προς ΟΣΕ ΑΕ:
1. Συστήνεται η άμεση εγκατάσταση και πλήρης λειτουργία σύγχρονου συστήματος τηλεδιοίκησης και ETCS.
2. Συστήνεται η ριζική αναθεώρηση των διαδικασιών αξιολόγησης-πιστοποίησης για όλες τις ειδικότητες μετά το πέρας της θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης OJT (On Job Training), δεδομένου ότι τα ποσοστά επιτυχίας που παρουσιάζονται, παραπέμπουν σε προβληματικές διαδικασίες.
3. Συστήνεται ο θεσμός της περιοδικής αξιολόγησης ώστε να διασφαλίζεται ότι παράγοντες όπως η προχωρημένη ηλικία ή η εισαγωγή νέων ψηφιακών τεχνολογιών δεν θα επηρεάζουν την επίδοση του εργαζομένου.
4. Συστήνεται η επιμονή της εκπαίδευσης, της αξιολόγησης και της επίβλεψης στην αυστηρή τήρηση κρίσιμων διαδικασιών χωρίς περιθώρια παρεκκλίσεων
5. Συστήνεται η άμεση ανάπτυξη δικτύου επαναληπτών και αναμεταδοτών του αναλογικού συστήματος ραδιοτηλεφωνίας (VHF) κατά μήκος του σιδηροδρομικού δικτύου, έτσι ώστε να καλύπτεται πλήρως η (ούτως ή άλλως αυστηρά καθορισμένη) διαδρομή οποιουδήποτε συρμού, οπουδήποτε στην Ελλάδα, κατ’ αντιστοιχία με τα ειδικά ραδιοδίκτυα της ΕΛΑΣ, του ΠΣ ή του “ΟΛΥΜΠΙΑ ΡΑΔΙΟ” της ναυτιλίας.
Β. Προς Hellenic Train ΑΕ:
1. Συστήνεται η άμεση εκπαίδευση και εφοδιασμός όλων των μηχανοδηγών με φορητές συσκευές GSM-R οι οποίες θα παίζουν το ρόλο του δευτερεύοντος/βοηθητικού συστήματος επικοινωνίας σε περίπτωση δυσλειτουργίας των συστημάτων VHF και GSM-R της κάθε μηχανής.
2. Συστήνεται η άμεση ενεργοποίηση των εγκατεστημένων τερματικών GSM-R στις μηχανές και η εγκατάσταση τερματικών GSM-R σε όσες μηχανές δεν το διαθέτουν ακόμα.
3. Συστήνεται η επανεξέταση και επικαιροποίηση των διαδικασιών ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα στους μηχανοδηγούς και στους προϊσταμένους των συρμών (Hellenic Train) και στους σταθμάρχες (ΟΣΕ).
4. Συστήνεται η προμήθεια και εγκατάσταση του module επέκτασης Cockpit Voice Recorder+video στο ήδη εγκατεστημένο καταγραφικό σύστημα της εταιρείας Hasler, έτσι ώστε να καταγράφεται επιπλέον ο ήχος και η εικόνα από την καμπίνα οδήγησηςΠρος τις Κανονιστικές και Νομοθετικές Αρχές
1. Συστήνεται η δημιουργία κανονισμών πυρασφάλειας και πυροπροστασίας και οι τακτικοί έλεγχοι σε συνεργασία με το ΠΣ.
2. Συστήνεται η επανεξέταση των προδιαγραφών πυροπροστασίας και υλικών κατασκευής εσωτερικών επενδύσεων και η/μ εξοπλισμού των συρμών.
3. Συστήνεται η δημιουργία ειδικής υπηρεσίας με δικαιοδοσία άμεσων ελέγχων σε ζητήματα ασφαλείας.
4. Συστήνεται η θεσμοθέτηση της υποχρέωσης εκπόνησης μελέτης Ανάλυσης Ρίσκου εκ μέρους των εμπλεκόμενων φορέων, για κάθε παράμετρο και κάθε μεταβολή των συνθηκών κίνησης των σιδηροδρομικών συρμών.Η διερεύνηση συνεχίζεται με διάφορες κατευθύνσεις, με πολλές και διαφορετικές εργαστηριακές δοκιμές υλικών σε σχέση με τη συμπεριφορά τους σε ανάφλεξη και καύση, αλλά και περαιτέρω διερεύνηση παραλείψεων σε επίπεδο Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors). Το τελικό πόρισμα της Επιτροπής αναμένεται να εκδοθεί εντός των επόμενων μηνών.
Αθήνα, 07.04.2023
Οι διερευνητές:
Γιώργος Βλασσόπουλος
Φαίδων Καραϊωσηφίδης
Κώστας Λακαφώσης
Βασίλης Παπαδόπουλος
Γιώργος Περιβολιώτης
